Minimum DataBase
다발성 골수종 사례 연구: 시드니
IDEXX 내과학 컨설턴트이자 DipECVIM-CA, MRCVS인 수의학 박사 브리기테 윌킨스(Brigitte Wilkens) 제공
배경 정보
이름: 시드니
나이: 14세
품종: 래브라도 리트리버 잡종
성별: 중성화한 암컷
내원 이유
뒷다리 운동실조증 및 꼬리 마비가 있었습니다
이력
일주일 동안 뒷다리 운동실조증 및 꼬리를 들어 올릴 수 없었습니다. 지난 달 동안 체중 감소 및 식욕 감소가 눈에 띄었습니다.
신체검사
시드니는 적극성, 경계성 및 반응성을 보였습니다. BCS가 낮았습니다(2/9).
시드니는 양쪽 뒷다리에서 경미한 운동실조증을 보였습니다. 꼬리 근육긴장 능력은 완전히 상실했지만, 항문 근육긴장은 정상이었습니다. 꼬리 요추골을 촉진했을 때 통증을 느꼈습니다. 양 뒷다리의 고유수용성감각에 경미한 지연이 있었지만, 앞다리는 정상이었습니다. 척수반사는 네다리 모두에서 정상이었습니다.
진단 계획
시드니의 나이 및 체중 감소와 식욕 부진 같은 비특이적 임상 징후를 고려하여 Minimum DataBase(MDB)로 전체 혈구 계산, 화학 프로필, 전해질 분석 및 요분석을 실행했습니다. 뒷다리의 운동실조증 및 병변의 신경학적 위치 때문에 의식이 있는 상태에서 요추골과 측면 천골을 x-레이로 촬영했습니다.
결과 해석
비특이적 발견이자 기저 문제에 대한 이차적 반응으로 여겨지는 경미한 비재생성 빈혈을 제외하면 CBC는 정상이었습니다.
화학 프로필에서 고도의 고글로불린혈증과 총 칼슘에 기반한 고칼슘혈증이 발견되었습니다. 이온화 칼슘 측정으로 고칼슘혈증을 확인했습니다.
고글로불린혈증은 단일클론 또는 다클론일 수 있습니다. 단일클론 고글로불린혈증은 다발성 골수종, 림프종, 림프성 백혈병 또는 드물게 감염성 질병(예: 리슈만편모충증 또는 에르리히증)에 의해 유발될 수 있습니다.
다클론 고글로불린혈증은 만성 염증과 감염성 질병, 종양 또는 면역 매개 질병에 의해 유발될 수 있습니다.
고칼슘혈증은 악성 종양(예: 림프종, 다발성 골수종, 항문낭의 아포크린샘암종, 원발성 또는 전이성 뼈 종양)과 연관되어 있을 수 있으며 이는 부신피질저하증, 원발성 부갑상선기능항진증, 육아종 질병, 비타민D과다증 및 신부전에서 기인합니다.
요비중은 1.008이고 요침사는 비활성이었습니다. 낮은 요비중은 고칼슘혈증에 이차적 반응으로 여겨집니다.
꼬리 요추골에 대한 X-레이 촬영은 정상이었습니다.
현 사례에서 고글로불린혈중과 고칼슘혈증이 둘 다 발견되었기 때문에 다발성 골수종이나 림프종이 가장 가능성이 높을 것으로 고려되었습니다. 고유수용성감각 운동실조와 관련(예: 척수 포함) 있을 수 있지만, 임상병리학적 소견과 관련 없는 동반 질병(예: 디스크 돌출)도 배제할 수 없습니다.
추가 정밀 검사/다음 단계:
고글로불린혈증의 특성을 평가하기 위해 혈청 단백질 전기영동을 실시했고, 벤스-존스 단백뇨 식별을 위해 요단백 전기영동을 실시했습니다. 고글로불린혈증은 감마 부위에 좁은 돌기가 있는 단일클론으로 식별되었습니다. 단일클론 고글로불린혈증은 종양성 질병일 것이란 가정을 뒷받침하며 감염성 질병일 가능성을 낮춥니다. 요단백 전기영동으로 벤스-존스 단백질에 대한 증거를 발견하지 못했습니다.
전신 마취하에 복부 초음파 검사, 골수 흡인 및 흉부와 장골에 대한 방사선 촬영을 실시했습니다.
복부 초음파 검사를 통해 다발성 저에코 결절을 동반한 비대해진 비장을 발견했습니다. 비장에 대한 세침흡인을 실시했습니다. 비장에 대한 세포학적 검사에서는 주로 옅은 청색의 세포질, 핵주위의 투명 부위, 둥근 핵 및 염색질 군집이 있는 원형 세포가 주로 보였습니다. 형질세포종양에 대한 진단도 이루어졌습니다.
또한 골수도말표본에서 형질세포침윤도 관찰했습니다. 옅은 청색 세포질과 대체적으로 원형인 호염기성 핵을 가지고 있는 다중 형질세포가 관찰 및 특징되었습니다. 또한, 다핵거대세포도 일부 존재했습니다.
방사선 촬영 검사에서 흉골과 장골 중 여러 부위에서 용골성 병변이 검출되었습니다.
진단
시드니는 다발성 골수종 진단을 받았으며, 이는 고글로불린혈증 및 여러 뼈에서의 용골성 병변, 비장과 골수로의 형질세포침윤을 기반으로 한 것입니다.
치료
시드니는 고칼슘혈증 치료를 위한 0.9% 염화나트륨 체액 이뇨법을 실시하기 위해 병원에 입원했습니다. 또한 시드니는 통증 완화를 위해 부프레노르핀으로 치료를 시작했으며, 병원에서 퇴원할 때 트라마돌과 가바펜틴으로 교체했습니다.
다발성 골수종 진단을 받은 다음 시드니는 경구용 알킬화약물인 멜팔란과 함께 프레드니솔론 투여를 시작했습니다. 처음 10일 동안은 멜팔란을 0.1mg/kg/d으로 투여하도록 처방했습니다. 알약(크기 2mg)이 깨지는 것을 방지하고 올바른 누적 투여량을 위해, 체중이 23kg인 환자에게 매일 알약1개씩을 투여했으며 첫날에는 알약 1개를 추가로 더 투여했습니다. 프레디솔론은 0.5 mg/kg/d로 투여를 시작했습니다. 11일째부터, 멜팔란 투여량이 0.05 mg/kg/d로 장기간 계속되었으므로 일주일에 4일 동안은 정제 1개를 매일 투여했고, 나머지 3일간은 투여하지 않았습니다. 동시에, 프레드니솔론을 이틀에 한 번 0.5 mg/kg으로 줄이고 2달 후에는 투약을 중지했습니다.
진단 테스트
추적 관찰
시드니는 칼슘 농도가 정상으로 돌아오자마자 병원에서 퇴원했습니다. 시드니는 치료 반응을 평가하고 멜팔란의 부작용 모니터링을 위해 정기적으로 재검사를 받았습니다.
시드니는 점차 호전되었고 임상적으로 완치되었습니다. 운동실조증과 꼬리의 마비는 치료 시작 후 첫 두 달 동안 완전히 사라졌습니다. 글로불린 수치는 48g/l로 감소했지만, 결코 정상 수치로는 도달하지 못했습니다.
멜팔란과 프레드니솔론을 사용한 치료도 잘 견뎠습니다. 멜팔란의 가장 흔한 부작용은 골수억제이므로 치료 시작 후 첫 두 달 동안은 2주 마다, 그 다음에는 한 달에 한 번씩 CBC를 실시했습니다. 빈혈이 해결되었으며 CBC에서 유의미한 혈구감소도 보이지 않았습니다.
고찰
다발성 골수종은 전신성 증식으로 일반적으로 골수에서 유래하는 악성 형질세포 또는 이들 전구체에서 기인합니다. 종양 세포는 광범위하게 전이될 수 있으며 뼈에 특히 잘 전이되어 뼈용해를 야기할 수 있습니다. 단일 형질세포는 악성 전환을 통해 균일한 면역글로불린 산물을 분비할 수 있으며, 이는 종종 혈청 전기영동에서의 급격하고 뚜렷한 피크 또는 단일클론 감마글로불린병증으로 나타납니다.
시드니는 뒷다리 운동실조증과 꼬리의 마비로 인해 내원했으며 이는 L3-S3 분절에서의 신경 해부학적 위치를 암시합니다. 신경해부학적인 위치를 X-레이로 촬영했을 때 아무런 이상이 발견되지 않았습니다. MDB 실행을 통해 유일하게 고칼슘혈증과 고글로불린혈증을 검출했습니다. 이후에 추가 정밀 검사를 통해 잘 치료할 수 있는 상태를 알아냈습니다. 실제로, 다발성 골수종은 대부분 치료할 만한 가치가 있는 질병으로 이는 화학요법을 통해 삶의 질과 존속 기간을 크게 증대시킬 수 있기 때문입니다. 멜팔란과 프레드니손으로 치료한 개의 전반적인 반응률은 92%로, 43.2%의 개는 완전한 반응을 보였으며 평균 생존 기간은 540일이었습니다. 하지만, 완치는 기대할 수 없으며 결국 치료 중에 재발할 가능성이 높습니다.
개에게서 다발성 골수종을 진단하려면, 다음 기준 중 최소 두 가지의 증명이 필요: 골수 형질세포증가증, 용골성 뼈 병변의 존재, 단일클론 고글로불린혈증 및 벤스-존스 단백뇨. 이 사례의 경우 단일클론 고글로불린혈증, 여러 뼈에서의 용골성 병변 및 마지막으로 골수에서의 형질세포종양에 기반해 진단이 이루어졌습니다. 비장 내의 형질세포침윤 검출을 통해 질병을 다시 한번 확인했습니다. 요단백 전기영동에서는 벤스-존스 단백뇨에 대한 증거가 보이지 않았지만, 이에 대한 발견은 다발성 골수종 진단에 있어 필수적이지 않으며 실제로 오직 25-40%의 개에게서만 요에서 벤스-존스 단백질이 검출됩니다.
비록 시드니가 음성 예후 인자를 암시하는 고칼슘혈증 및 확산성 용골을 모두 가지고 있었지만, 임상적으로 잘 회복되었습니다. 실제로 시드니의 삶의 질은 치료로 인해 현저하게 개선되었으며, 이 사례 보고가 작성되던 시점에서 일 년이 넘는 기간 동안 부분적인 차도를 보였습니다.
참고 문헌:
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